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一文读懂:精神性癔症性瘫痪的诊断及治疗指南

编辑:济南远大中医脑康医院-网站医生发布时间:2018-05-18

  一文读懂:精神性癔症性瘫痪的诊断及治疗指南

  济南远大脑康中医医院,卫计委批准的精神、心理、戒毒、戒酒的综合医院,公立三甲名医一对一电话0531-88999-120地址:山东省济南市历城区二环东路3889号;24小时专家一对一公众号:sdyd120

  近期在神经内科急诊室遇到一名13岁女学生,因下楼梯时突发双下肢无力前来就诊。查体发现双下肢腹股沟以下深浅感觉减退,双下肢肌力0级,双侧巴氏征未引出;二便无殊,个人史无殊,无药物、毒物接触史,无家族史;既往有过类似发作2次,第一次为早餐后军训时练站姿时发作,第二次放学回家时发作,症状与本次相同,发病2小时后大脚趾先有感觉,慢慢可以活动,继而双下肢感觉和运动均从近段向远端开始恢复,整个过程持续5、6个小时左右,与体位、药物等无明显相关性。

  对于如此反复发作性病史,初步诊断:脊髓病?分离性障碍?躯体形式障碍?

  作为神经科医生,虽然患者的临床表现用神经科疾病解释较为牵强,但排查器质性病因仍具有重要意义。患者既往2次发作时均在我院就诊,每次住院时查血常规、生化检验指标均未见异常,头颅MRI、颈胸腰椎增强MRI、脊髓血管MRI等影像学检查无殊,肌电图、脑电图等电生理检查同样未见异常。本次急诊查血、胸椎MRI未见异常。

  询问家属患者既往生长情况、个性、学校及家中表现,家长反馈说患者为家中独女,较为宠溺,较为自我,偏外向。

  那么问题来了:患者无客观器质性病变证据,诊断脊髓病证据不足,而精神性因素成为主要诊断方向,但是如何解释以上矛盾?

  本文主要分析“癔症性瘫痪”与“真性瘫痪”的相关内容,旨在帮助临床医师识别诊断,正确治疗。

  一、真性瘫痪?假性瘫痪?

  瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减低或丧失,是神经系统常见的症状,是神经、神经肌肉接头或肌肉疾病所致。

  假性瘫痪,本文主要指癔症性瘫痪(hysterical paralysis),即在意识清晰的背景下,一个或几个肢体全部或部分丧失运动能力,是癔症在躯体方面的转换型表现之一,是一种与器质性瘫痪有本质区别的功能性瘫痪。此病常见于成年人,以青年女性多见。

  表1 癔症性瘫痪与真性瘫痪特点

  二、癔症性瘫痪的“分离性”特征

  检查时常常发现癔症性瘫痪病人有一种特殊现象:肌力在不同体位、不同环境表现为不一致性,这种肌力的“分离”性特征,对癔症性瘫痪的诊断有重要价值。以下检查可进一步测试患肢肌力情况:

  表2 癔症性瘫痪和完全性瘫痪的鉴别试验

  三、癔症性瘫痪伴随症状

  1. 感觉障碍:约60%的病人有不同形式的感觉障碍,表现为深浅感觉的减退或消失,有麻木、烧灼感、蚁走感及自发性疼痛等。

  (1)易变性:感觉障碍不像器质性疾患那样恒定,从部位到程度每次检查结果都会有些差别。

  (2)全面性:瘫痪肢体深浅感觉完全丧失,但从发病原因并结合反射正常,无法定位神经受损部位。

  (3)暗示性:感觉障碍的程度、性质、范围会随着检查者的语言暗示不断变化,故有人称之为“磁铁样感觉障碍”。

  (4)与神经支配的非一致性:感觉障碍的区域不符合神经解剖分布原则,如偏身感觉障碍区(含面、舌、肛门、外生殖器)以中线分界,刀切样整齐。水平面腹、背侧不一致,单侧下肢表现为半个裤腿型,上肢则表现为达乳中线的大袖筒型。

  2. 癔症性失明:表现为弱视或黑矇,多与癔症性瘫痪同时发生,亦可在瘫痪之前或之后出现,可采用等值正负镜片检查,发现视力的不一致性。

  3. 癔症性震颤:多见于瘫痪轻者,或瘫肢以外的其他肢体、头部、全身。表现为振幅粗大,无固定节律,常随情绪变化波动。

  4. 癔症性痉挛发作:在瘫痪前或瘫痪后均可出现。常反复发作,与癫癎不难鉴别。

  5. 语言障碍:表现为不言症、失声、口吃或发音不清。

  6. 精神障碍:表现为情感暴发、意识蒙胧、昏睡状态或假性痴呆等。

  四、癔症性瘫痪的诊断

  癔症性瘫痪的诊断应把握排他性和肯定性。排他性是必须的,时时想到各种可能的器质性瘫痪,结合病人情况进行某些检查,以免误诊。癔症性瘫痪作为癔症的一部分,具有癔症的特点,其诊断应建立在癔症诊断的基础上。如果神经系统检查未见异常,就可迅速做出癔症性瘫痪的诊断,而不必再做其他检查,使病人尽早得以治疗。

  对癔症性瘫痪的诊断目前尚无统一的标准,下述标准可供参考:

  五、鉴别诊断

  1. Guillain-Barré综合征:具有对称性肢体瘫痪并伴有手套、袜套样感觉障碍的病人,应考虑本病。病前的感染史,腱反射的减低或消失,脑脊液蛋白细胞分离有助于与癔症性瘫痪区别。

  2. 周期性瘫痪:本病亦常反复发作,但瘫痪肢体近端重于远端,感觉正常,腱反射减低或消失,血清钾减低和心电图改变有助于本病诊断。

  3. 脱髓鞘病:缓解复发是本病的特点,但常有腱反射的亢进和病理反射,如有眼底改变更支持本病。但对初次发病、症状不典型又很快缓解的病人须仔细鉴别。

  4. 锥体外系疾病:本病因无病理反射,早期肌张力改变不典型时要注意区别。

  总之,在确定瘫痪的性质之前,首先要想到器质性疾病的可能,在没有把握的情况下,不要轻易诊断为癔症性瘫痪。

  六、癔症性瘫痪的治疗

  图3 癔症性瘫痪的治疗

  1. 心理治疗

  由于癔症性瘫痪病人富于暗示性,癔症性瘫痪的治疗实际上是医师利用心理特点采取各种暗示手段来达到治疗目的,但暗示能否成功取决于心理治疗的效果。心理治疗要根据病人的情况因人而异,要求病人有强烈的求治心理,以及病人对医师有绝对的信赖感。

  为了增强病人的信赖感,可采取以下心理治疗方法:①让病人看以往治愈病人的影集,有条件时看病人治疗的录像片;②让治愈未出院病人现身说法。

  2. 针刺及暗示治疗

  (1)针刺治疗:是首选的方法,具有方便、安全、见效快、经济、成功率高的特点,并可反复使用。多取涌泉穴。本穴针感强,操作方便,对下肢瘫痪者暗示性强。

  (2)电刺激疗法:是常用的治疗方法。它是在心理治疗基础上,利用电休克机局部强刺激来消除皮质惰性抑制,以恢复肢体功能的一种方法。因痛苦较大,不易被病人接受,目前已较少使用。

  (3)葡萄糖酸钙静脉注射法:此法成功率较低,应注意使用方法和药物剂量。暗示治疗中,医师将某种药物(如维生素)说成是好药、价格昂贵,有时也可能有效,但要结合病人的心理特点。上述方法只能进行一次,如不成功,将给下一步治疗带来困难。

  (4)催眠疗法:可分为语言催眠和药物催眠。实施语言催眠时,室内要安静、整洁、空气新鲜、温度适合、光线暗淡,要求病人全身放松,要用单调、重复的语言促使病人进入催眠状态,然后进行语言暗示。

  (5)其他疗法:任何引起驱体某种感觉或反应的方法,结合暗示都可能收到治疗效果。

  3. 功能锻炼

  功能锻炼是癔症性瘫痪康复的最后阶段,也是治疗的重要环节。它既是暗示治疗的继续,又是巩固疗效、直至完全康复的重要手段。当病人治疗后在床上能活动时,则鼓励病人在床上活动,然后鼓励病人下床行走。锻炼时医师要陪同,纠正病人行走的姿势、步态,多鼓励病人。

  总结

  本例患病女生处于青春期,既往个性较为自我,家长描述其在家中有一定的表演性人格,发病时无括约肌功能障碍,感觉肌力恢复不符合神经解剖等特征综合考虑后,较为符合癔症性瘫痪的诊断。

  总结之,相对于器质性疾病引起的真性瘫痪而言,癔症性瘫痪往往具有如下特征;

  (1)没有括约肌障碍,不出现褥疮及皮肤营养障碍与肌萎缩;

  (2)可伴感觉障碍,但不符合神经解剖分布规律;

  (3)腱反射与浅层反射正常,一般无病理反射;

  (4)有精神因素,发病快,易于受暗示。

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